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大量精神疾病患者“被隐藏”的原因之一是精神疾病诊断与治疗的可及性较差。（图源：网络）

2016年8月发生在甘肃省康宁县景谷镇阿姑山村的杨改兰惨案引发诸多围绕“究竟是何原因使得一个母亲亲手杀害四个子女并自杀身亡”的讨论。

是家庭矛盾的刺激，是贫困导致的无望，抑或制度设计的缺陷？杨改兰的家人提及她自18岁开始有自言自语的现象，因此有人指出逝者的行为可能是精神疾病所致。

尽管农村精神疾病患者的状况开始得到越来越多的关注，但如何解决这个严峻的问题并没有答案。我们认为，这个问题应当成为当前精准扶贫的一个重要部分。

精神疾病正成为困扰中国的最大公共卫生问题之一。2010—2015年间，中国城市地区和农村地区的精神障碍死亡率在疾病死亡率中的排序均从第13位升至第11位[1]，年死亡人数合计近4万人[2]。

一项研究表明，2013年全球3/4的精神、神经和物质使用障碍负担来自发展中国家，其中中国就占了17%，而中国和印度因精神、神经和物质使用障碍产生的全球伤残调整寿命年（DALYs）更是占了全球的1/3，超过了全球发达国家的总和[3]。

精神疾病也增加了中国农村贫困人口的负担。随着近几年精准扶贫工作的推进，我国进行了全国贫困人口摸底调查。

调查显示，因病致贫人口占总贫困人口的42.4%[4]。在“建档立卡农村贫困人口‘因病致贫、因病返贫’调查”中，重性精神障碍被列为因病致贫、因病返贫的主要疾病种类之一。

与其他疾病不同，精神疾病患者家庭除了丧失患者这一位劳动力之外，由于部分精神疾病患者需要全天候看护，患者家庭同时也会丧失另一位劳动力用作看护，使原本并不富裕的家庭雪上加霜，也为农村的扶贫工作带来困难。

同时，由于农村精神疾病患者的治疗状况较差，农村居民因精神疾病致贫、返贫的问题很难得到解决。《中国卫生与计划生育统计年鉴》的数据显示，2013年调查地区15岁及以上农村居民精神疾病患病率为3%。

由于卫生调查多采用抽样问卷调查方式，无法避免被调查者刻意隐瞒甚至不知情的情况，这个比例在很大程度上被低估了。

除去刻意隐瞒的成分，大量精神疾病患者“被隐藏”的原因之一是精神疾病诊断与治疗的可及性较差，部分精神疾病患者的症状被当做其他病症甚至是社会规范的问题来处理。

被遗弃的精神病患者为所在地治安带来很大压力，也导致相应地区治安成本的增加。

一、农村精神卫生服务现状

农村居民在获得精神卫生服务的过程中主要存在着五种障碍：

第一，精神卫生知晓率偏低。一些农村居民缺乏精神疾病的相关知识，不知道应当去正规机构寻求诊断和治疗，因而错过发病初期的治疗良机。

虽然精神疾病很难从根本上治愈，但发病初期如果开始治疗干预，病情的控制和治疗效果的维持都比病情严重之后容易。农村地区的精神病患者从发病初期到接受专业的精神疾病治疗之间一般间隔1—3年[5]，导致大部分患者病情严重，治疗困难。

第二，经济可及性差。医疗费用带来的经济压力导致治疗缺失或治疗中断，家人对精神病人的看护使得家庭再丧失一位正常劳动力，反过来加剧了家庭的经济压力。

普通农村家庭一般没有资本收益的本金，收入全部仰仗家庭拥有的劳动力数量。一个家庭一旦出现一位精神疾病患者，不仅是减少了病人这一位劳动力，由于精神病人一般需要日常看护，家庭至少要再减少一位劳动力用于看护精神病人。

劳动力的减少与沉重的治疗费用分别从两个方向挤压一个原本并不富裕的家庭有限的经济资源，将这个家庭拖入贫困的漩涡，精神病人的治疗费用更是无处获得。

第三，精神卫生服务可接受性差。农村地区居民对精神疾病的误解以及农村社区的相对封闭性导致农村社区的精神病人家庭需要承受巨大的社会舆论压力，致使治疗缺失或治疗中断。

精神疾病患者家庭需要承受所在社区的舆论带来的巨大精神压力，这种精神压力会直接影响家庭其他成员的婚嫁情况、亲朋好友的疏离以及导致整个社区的歧视，进而迫使患者放弃治疗。

更有甚者，对于一些重症精神疾病患者，家人会将其锁在家中，仅提供饭食任其自生自灭，或是任其四处流浪不闻不问，甚至诱骗到外地抛弃他乡，流浪的精神病患者为所在地的社会稳定与公共治安带来一定压力。

第四，精神卫生服务供给不足。一定范围内是否存在提供专业精神疾病治疗服务的医院直接决定治疗行为能否发生。如果所在城市没有提供精神疾病治疗机构，农村地区的精神病患者很难获得治疗。

根据世界卫生组织发布的《世界卫生统计2015》，我国的精神科床位密度为每10万人16.8张，低于世界平均水平的22.9张，凸显精神卫生资源总量不足。

卫生部的“2010年全国卫生资源与医疗服务调查”与国家精神卫生项目办公室的“2010年精神卫生专业机构调查”显示，上海、北京、天津等发达省市的精神科床位密度远高于其他省份，而安徽、贵州、河南、宁夏、河北、甘肃、青海等7个欠发达省份的精神科床位密度均不超过每10万人10张，凸显精神卫生资源分布不均，精神卫生资源在欠发达地区尤其匮乏。

第五，地理可达性差。治疗机构覆盖区域内的交通状况不便利会导致治疗缺失或治疗中断。

在我们走访的农村中，精神疾病患者一般需要去市级的医院才能获得精神卫生服务，从患者居住地到提供精神卫生服务的医院往往交通不便且耗时长。

例如广东省始兴县所在的地级市有一家精神疾病治疗的专业医院，服务范围涵盖整个地级市所有的区县。

但是始兴县距离该医院超过110公里，是地级市内所有区县距离最远的，加之始兴县和该医院之间没有直达的公共交通，换乘次数较多，始兴县的农村精神病患者很容易因为交通不便而放弃接受治疗服务。

二、产生农村精神卫生服务现状的主要原因

为什么农村居民获得精神卫生服务的过程中会存在以上五种障碍？主要原因如下：

（一）家庭层面

第一，知识水平分别从收入和精神疾病认知两方面影响农村精神疾病患者接受精神卫生服务。一方面，大量实证研究显示，以家庭受教育程度为代表的知识水平，与一个家庭的收入水平存在正相关关系[6]。

收入不高的精神疾病患者家庭，尤其是农村贫困家庭，会因收入水平无法支持医疗费用而放弃治疗或选择不治疗。

另一方面，知识水平的高低影响家庭成员对精神疾病的认知是否正确，是否能够科学对待家庭内部的精神病人。

一些针对普通人群的精神卫生知识知晓率的调查显示，农村人群的知晓率指标明显低于城市人群[7]。相关调查也显示，精神卫生知识水平和受教育水平均与对待精神疾病患者态度的好坏存在正相关关系[8]。

第二，交往水平分别从精神疾病认知和周转资金两方面影响农村精神疾病患者接受精神卫生服务。

一方面，在家庭的知识水平不足以使得一个家庭对精神疾病拥有正确认识的情况下，如果家庭的人脉资源水平达到一定程度，其交往关系可能帮助家庭成员获得相关的合理认知，从而促使精神病人接受治疗服务。

另一方面，在家庭决定利用卫生服务的情况下，如若短期内可支配的流动资产（如现金）不足以支持治疗服务的发生，家庭交往水平的高低其决定能否获得周转资金以及可获周转资金的数量多少。

贫困家庭因资源限制相对较少参加人情活动，交往成员有限，tp官方网站下载app其拥有社会网络的成员也普遍经济状况不佳， tp钱包官网最新下载很难获得治疗所需的周转资金。

第三，健康水平通过家庭收入影响农村精神疾病患者接受精神卫生服务。大量研究表明，家庭成员的健康水平与农村居民的农业收入和非农业收入（主要是务工收入）存在正相关关系[9]。健康水平不足的家庭收入偏低，无法支持家庭成员接受精神卫生服务。

（二）社区层面

第一，社区内部观念的整合水平的高低决定社区成员能否减轻对精神疾病患者及其家庭的歧视。这种观念改变可以通过精神疾病知识的宣传与教育达成，可以看作是一种社区提供的公共品。

然而，观念的改变是一个缓慢的过程，在这个目标下，社区需要长期提供精神疾病知识宣传与教育活动以确保改变的可能性。

目前，我国农村社区公共品的供给主要通过自下而上的一事一议机制，并由财政提供奖补支持，但是这种制度由于没有给予村干部足够的激励而对农村公共品建设的促进作用有限[10]。

第二，社区内部资源的整合水平的高低决定社区成员能否在接受精神卫生服务的过程中获得社区的支持。

以农村社区针对重大疾病的互助金制度为例，这种资源整合方式有利于缓和精神疾病患者家庭因治疗费用和劳动力缺失导致的经济压力，从经济可及性方面改善农村精神卫生服务的利用情况。

虽然在满足规定条件的情况下，新型农村合作医疗的受益者可以在定点医疗机构就医时进行费用减免，但特殊病种医疗费和所属县以外的医保定点医疗机构的医疗费需要本人先行垫付，再凭借相关材料回到所属乡镇报销。

农村地区的贫困家庭在无法一次性拿出足够的治疗费用进行垫付的情况下需要寻求亲友的借款，筹款所需的周期与不确定性可能会影响患者的治疗，对治疗服务的利用造成障碍。

针对重大疾病致贫的互助金制度可以在第一时间将治疗费用借给患者，使治疗行为顺利进行，患者得到报销款项之后再还款给互助金组织，从而实现互助金制度现金流的良性循环。

然而，课题组调研走访了解到，目前大部分农村社区都没有建立这种互助金制度。

（三）国家层面

第一，国家的统筹能力分别从精神卫生资源和基础设施两方面影响农村精神疾病患者接受精神卫生服务。精神卫生资源总量不足、质量不高且分布不均，阻碍农村患者利用精神卫生服务。

首先，精神卫生资源总量不足导致人均精神卫生资源有限，精神卫生服务供给不足。

截至2015年末，我国精神科执业医师占执业医师总数1.00%，精神科助理执业医师占助理执业医师总数0.7%；医疗卫生机构精神科床位数339，306张，占医疗卫生机构总床位数4.84%，其中医院的精神科床位数325，626张，占医院总床位数6.11%。[11]

表1的数据显示，我国的精神科医师与精神科床位的密度处于中等偏上收入国家的水平，超过大多东南亚与金砖国家中的发展中国家，但是与高收入国家和发达国家相比仍有明显差距。

表1  2014年中国与世界主要国家精神科资源统计

数据来源：World Health Statistics 2015， World Bank Open Data

其次，现存的精神卫生服务机构的诊疗与康复项目种类较匮乏，精神卫生服务机构的医务人员专业素质不高，无法满足病人的需求。

一项2012年的调查研究显示，中西部地区只有省级机构开设了部分诊疗与康复项目，市级与县级机构则没有开设。[12] 

截至2010年，精神卫生服务机构的20，480位精神科医师中29%的人仅拥有中专学历，14%的人没有学历，35，337位精神科护士中46%的人没有学历。[13] 

再次，精神卫生资源在地域间的分布呈现极不均衡的状态，导致社会经济发展落后地区的农村患者难以获得治疗服务。

如图1所示，以医院精神科床位数为例，人均床位数总体呈现东南省份偏多、西北省份偏少的态势，但其地区间的差异不如床位数总数明显，西藏、青海、宁夏三省不足每万人一张床位。

图1  2015年全国医院精神科床位数密度

数据来源：《中国卫生和计划生育统计年鉴2016》。

第二，公共交通不便利阻碍了农村居民接受精神卫生服务。虽然进行了数十年的“村村通、路路通”工程，大部分行政村与外界实现了公路交通的互通，但由于农村精神疾病患者家庭大多没有私家汽车，且村、镇、县的公共交通资源有限，从患者住所到精神卫生服务机构的交通依然不便。

第三，国家的渗透能力通过与医疗卫生相关的社会保障制度影响农村精神疾病患者接受精神卫生服务。

虽然重性精神疾病逐渐被各地纳入社会医疗保险门诊指定慢性病名单，患者可享受医保门诊报销的便利。但是，在广东省农村地区调研走访发现，由于医保报销与住院补贴的幅度有限，仍有超过一半的农村精神疾病患者因治疗费用问题放弃治疗。 

三、改善农村精神卫生服务现状的几个政策建议

第一，从发展的角度设计扶贫政策，重点从教育和健康两方面推动农村人力资本的积累，增加农村家庭的收入，提高农村精神卫生服务的经济可及性。

在农村家庭普遍缺乏资本性收入的情况下，农村家庭提高收入的途径只得从增加农业收入和务工收入入手。

大量研究证明，提高农民的教育和健康水平是增加农业收入和务工收入的最有效途径。

在农村扶贫工作中，可以通过贫困家庭子女助学金、职业技能培训等方式提高农村家庭的教育水平，同时通过村民健康档案与常规体检、膳食营养计划、卫生环境改善等方式提高农村家庭的健康水平。

第二，开展精神疾病知识宣传与普及活动，减轻对精神疾病患者的歧视，促进农村精神卫生服务的可接受性。

通过改革农村社区公共品供给的模式，实现供给主体的转变，由社区发挥主要的作用，以当地的卫生部门为依托，通过卫生下乡的渠道定期在农村地区开展精神疾病知识宣传与普及活动，以及在村卫生室、镇卫生站等乡镇级卫生机构设置宣传栏、宣传册分发点，提高村民的精神卫生知识水平。

虽然知识宣传与普及活动很难在短期内获得显著成效，但观念仍是目前农村居民接受精神卫生服务的最大障碍之一，观念的改变是提高农村精神卫生服务可及性的方法中不可缺少的一环。

第三，推动农村社区能力建设，增强社区整体的抗风险能力，为个人使用精神卫生服务的经济可及性提供过渡性支持。

在农村家庭个体的力量不足以对抗社会风险的情况下，农村社区能力的增强可以提高社区内家庭的整体抗风险能力。针对提高精神卫生服务可及性的目标，农村社区可以通过设立大病互助金，提供治疗所需的周转费用。

在农村自身建设动力不足的情况下，地方政府可以通过政策扶持等激励方式帮助农村社区建立大病互助金制度。在有条件的情况下，可以财政补贴作为互助金的启动资金。

第四，加强精神卫生服务机构建设，增加以及合理分布精神卫生资源，提高精神卫生服务的可得性与供求可适合性。

精神卫生资源的改善可以从三个方面进行：一是增加精神卫生资源总量，在财政预算上予以倾斜，加大对精神卫生的投入力度，增加精神科床位数和精神科医师与护士的数量。

二是提高精神卫生资源质量，重点从提高精神科医师和护士的学历与资格水平入手，譬如提高精神科医师和护士的准入门槛、增加医学院校精神科的招生指标等，同时通过基础设施建设和升级医疗设备来改善精神专科医院与综合医院精神科的治疗环境，并增加精神科治疗项目。

三是合理分布精神卫生资源，在投入政策上向中西部倾斜，提高中西部地区的精神卫生资源水平，促进不同地区间精神卫生服务均等化。

第五，改革社会医疗保险、大病救助等社会保障类政策，增加对精神疾病保障的力度，提高农村精神卫生服务的经济可及性。

虽然现行的社会医疗保险和大病救助制度都将重性精神疾病纳入保障范围，但其保障程度对于农村贫困家庭而言仍显不足。应适当提高重性精神疾病的门诊报销比例和住院补贴额度，辅以民政部门的救助金，减轻精神疾病患者家庭的经济负担。

第六，建设交通基础设施，改善农村地区的公共交通状况，提高农村精神卫生服务的地理可达性。由于村镇两级的基层医疗卫生机构没有精神卫生资源，农村精神疾病患者只得到县级或市级的医疗卫生机构才可获得精神卫生服务。

加之大部分精神专科医院都不在城市交通便利的地段，并且农村精神疾病患者家庭大多没有私家汽车，公共交通工具成为其唯一的选择。应当通过交通基础设施的建设改善农村地区的公共交通状况，缩短农村地区与所在地精神卫生医疗机构之间的交通时间。

参考文献：

[1]国家卫生和计划生育委员会. 2016中国卫生和计划生育统计年鉴.

[2]依据《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》、国家统计局数据库相关数据整理。

[3]Baxter， A. J.， Charlson， F. J.， Cheng， H. G.， Shidhaye， R.， Ferrari， A. J.， Whiteford， H. A. Prevalence of mental， neurological， and substance use disorders in China and India: a systematic analysis. The Lancet Psychiatry， 2016，3(9)：832-841.

[4]来自国务院扶贫办建档立卡数据。

[5]李鹏程， 罗媛， 石小娣. 甘肃省农村地区精神疾病患者生存状况的田野调查. 基层医学论坛，2013(28)：3681-3684.

[6]阳欢，李峰. 农村劳动力人均受教育年限与农民收入关系分析——基于江西省1991—2009年数据的实证. 中国职业技术教育，2011(21)：74-77.

[7]严保平， 李建峰， 栗克清， 等. 城市与农村普通人群精神卫生知识知晓率及对精神疾病的态度. 现代预防医学， 2014，41(9)：1636-1639.

[8]张盼， 赵雅宁， 刘海娟， 等. 河北省农村居民心理健康知识知晓率及对精神疾病态度调查. 中国卫生事业管理， 2013，30(10)：777-780.

[9]于大川， 潘光辉. 健康人力资本与农户收入增长——基于CHNS数据的经验研究. 经济与管理，2013，27(3)， 25-29；孙顶强， 冯紫曦. 健康对我国农村家庭非农就业的影响：效率效应与配置效应——以江苏省灌南县和新沂市为例. 农业经济问题，2015(8)：28-34.

[10]李秀义，刘伟平. 农村社区公共品“民办公助”供给中的村干部激励研究——对福建省25县239村一事一议财政奖补实践的调研分析. 西部论坛，2017(02)：1-9.

[11]国家卫生和计划生育委员会. 2016中国卫生和计划生育统计年鉴.

[12]王书平， 王坤， 白雪， 等. 精神卫生机构的经济政策研究：诊疗服务项目及价格.中国卫生经济，2012(9): 13-15.

[13]Liu， C.， Chen， L.， Xie， B.， Yan， J.， Jin， T.， Wu， Z. Number and characteristics of medical professionals working in Chinese mental health facilities. Shanghai Archives of Psychiatry， 2013，25(5):277-286.

★本文系IPP独家稿件，作者：王祎楠，美国宾夕法尼亚州立大学公共卫生政策和管理学系 博士生，曾担任IPP研究助理。

编辑：IPP评论